Vorbemerkungen
Dieser Text ist keine Publikation im wissenschaftlichen Sinne, sondern eine subjektive Beobachtung. ZfG und Biologika in der Gastroenterologie. Die Zeitschrift für Gastroenterologie (ZfG) ist das Organ der gastroenterologische Fachgesellschaft DGVS. Es versteht sich, dass diese aktuelle Trends aufgreifen muss. Aber ist sie dabei unabhängig?
Im Hinblick auf die CED (chronisch-entzündliche Darmerkrankungen) wird auf die aktuellen Leitlinien der DGVS verwiesen. Diese sind allerdings komplex. Etwa 300.000 Menschen dürften in Deutschland an einer CED leiden. Die Kontaktaufnahme mit einem Experten erscheint nötig, sofern Sie als Patient medizinischen Rat suchen.
DGVS S3 Leitlinie Colitis ulcerosa von 2024
DGVS S3 Leitlinie Morbus Crohn von 2024
Ausgangspunkt
Anlass für diesen Text war die Durchsicht des Heftes 6/2024 der Zeitschschrift für Gastroenterologie. Es fällt sofort auf, dass es zahlreiche Beilagen gibt, häufig auf Hochglanzpapier. Das Heft ist dadurch ungewöhnlich dick, ein Werbeträger also. In vielen Beiträgen werden sogenannte Biologika erwähnt. Ich habe beim einfachen Durchblättern 21 Nennungen bzw. Mitteilungen zu Biologika gezählt, häufig als Hersteller-Werbung oder auch als redaktionelle Texte. Meistens geht es dabei um die CED, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, seltener auch um Onkologika. Zu Standardmedikationen für CED finde ich nur eine Nennung (Werbung für Salofalk).
Große Bedeutung der Biologika in der Therapie der CED
Die Bedeutung der Biologika ist offensichtlich groß, sowohl in wissenschaftlicher als auch in wirtschaftlicher Hinsicht. Adalimumab und Infliximab sind sogenannte Blockbuster, die in der Liste der weltweit umsatzstärksten Medikamente stehen. Nach meinem Eindruck gibt es deswegen einen typischen Publication bias. Neutrale vergleichende Veröffentlichungen im Hinblick auf konventionelle Therapien wie Prednisolon oder Mesalazin scheint es kaum noch zu geben.
Dafür gibt es nun Studien vom Typus Head-to-Head, also den direkten Vergleich Biologikum 1 zu Biologikum 2. Den damit verbundenen Verzicht auf echte Plazebo-Kontrollen kann man kritisieren. Die Wirkung von Biologika bei CED nach dem Versagen der Standardtherapie ist schließlich weit entfernt von 100 %.
Wie ist eigentlich die Definition von „Biologika“?
Unter Biologika versteht man biotechnologisch hergestellte Medikamente, die zumeist Antikörper sind, oder auch sogenannte small molecules. Sie greifen in Regulationsvorgänge ein, es geht um die Beeinflussung von Krankheiten. Beispiele von Biologika sind Infliximab, Adalimumab, Ustekinumab und Vedolizimab. Tofacitinib als JAK-Hemmer ist ein Beispiel für ein small molecule.
Wann sind sie indiziert?
Nach den Leitlinien der Fachgesellschaft DGVS gilt, dass sie nach Versagen der Standardtherapien zum Einsatz kommen, d. h. womöglich bei bis zu 40 % der Patienten mit CED. Standard der Therapie sind Entzündungshemmer, Cortison und klassische Immunsuppressiva.
Und Nebenwirkungen?
Hier gilt es grundsätzlich zu beachten, dass gerade Infektionen und substanzspezifische, ja sogar paradoxe Nebenwirkungen von Biologika auftreten können. Diese machen aus Sicherheitsgründen Voruntersuchungen vor Therapieeinleitung, besondere Maßnahmen unter Therapie und die besondere Patientenüberwachung nötig.
Biologika-Auswahl
Um einen allgemeinen Überblick über die Therapiestufen und die mögliche Auswahl der Biologika bei CED zu erhalten, scheint der Artikel von Bokemeyer u. a. im Ärzteblatt von 2021 geeignet. Ich fürchte allerdings, dass er nicht neutral ist. Interessenkonflikte sind sehr wahrscheinlich, wegen umfangreicher Beratertätigkeiten.
Kommentar
Die Kosten der Standardtherapie der CED liegen nach meinen Suchen in der Gelben Liste bei etwa 4 Euro pro Tag in der Erhaltungsphase. Beim Einsatz von Biologika betragen sie über den Daumen, also vereinfacht und geschätzt, etwa 30–60 Euro pro Tag und mehr. Natürlich gibt es Biosimilars, die die Kosten für Biologika etwas senken können. Darauf möchte ich hier aber nicht eingehen. Insgesamt ist davon auszugehen, dass sich bei den CED durch die Verwendung von Biologika die Therapiekosten mindestens um den Faktor 10 im Vergleich zu Standardtherapien (Mesalazin, Prednisolon, Immunsuppressivum) erhöhen.
Das wirtschaftliche Interesse an der Erforschung und dem Einsatz dieser Substanzen ist somit nachvollziehbar. Dabei gilt, dass die Mehrheit der Patienten diese Substanzen nie brauchen wird. Das ist vor dem Hintergrund von teilweise bedenklichen Nebenwirkungen und den Kosten der Therapie eine gute Nachricht. Für eine gewisse Zahl von Patienten sind Biologika dennoch hilfreich. Das will niemand bestreiten.
Doch zurück zum Ausgang, nämlich dem Heft 6/2024 der ZfG und Biologika in der Gastroenterologie. Die Massivität der Werbung und die fehlende Ausgewogenheit bei den Veröffentlichungen im Heft machen mir Sorgen. Wie so oft in der Medizin scheint mir zu viel Geld im Spiel zu sein. Ob die Experten wirklich neutral sind? Ist ärztliche Fortbildung unabhängig? Geschieht alles immer zum Wohle der Patienten?
Fazit
Erstaunlicherweise gilt, dass die Pathophysiologie der CED immer noch ungeklärt ist. Sämtliche gegenwärtigen Therapien der CED greifen somit eher symptomatisch als kausal ein. Ich finde das wissenschaftlich nach so vielen Jahren doch sehr unbefriedigend. Wir wissen zwar, dass CED ursächlich nicht psychosomatisch bedingt sind, aber das war es auch schon mit dem einheitlichen Krankheitsverständnis.
Meine Bedenken hinsichtlich der Neutralität der ZfG als Sprachrohr der DGVS konnten leider nicht ausgeräumt werden. Interessenkonflikte scheinen allgegenwärtig zu sein. Deswegen ist m. E. trotz betonter formaler Korrektheit der Leitlinien eine gewisse Skepsis an den Empfehlungen angebracht.
